(ÖZEL İSTEK DİLEKÇE ÖRNEĞİ)

TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI

İSTANBUL İL KONTROL LABORATUVAR MÜDÜRLÜĞÜNE

            Elden getirmiş olduğum ................................................... numunesinde/numunelerinde, aşağıdaki analizlerin yapılarak, bir rapor halinde tarafıma bildirilmesini;

            Arz ederim. ........./........../200..

....................................................

         - Analiz için verdiğim numunenin, ikincil numune olan kısmının 45 (kırkbeş) gün süre ile İstanbul İl Kontrol Laboratuvar Müdürlüğünce muhafaza edilmesini kabul ediyorum.

         -  İkincil numune bırakıldı mı?             (     ) EVET                        (     ) HAYIR

         - Analiz Raporları  tarafımıza ödemeli olarak kargo ile gönderilsin.

                                                            (     ) EVET                        (     ) HAYIR

         - Analiz sonuçlarının  ……………………………………………. göre  uygunluğunun   değerlendirilmesini  istiyorum.

                                                           (     ) EVET                        (     ) HAYIR

İSTENEN ANALİZLER         :

1-

2-

3-

4-

5-

ADRES ve FATURA BİLGİLERİ      :